Sonntag, 4. Dezember 2016

Rezension: Krank durch Früherkennung

Fangen wir mal mit dem Fazit an: Auf jeden Fall ist das Thema des Buches relevant und aktuell. Auch die grundlegende Botschaft "Früherkennung nützt nicht immer und kann auch schaden" ist richtig und wichtig und genauso die Aufforderung an den Leser, entsprechende Angebote kritisch zu hinterfragen. Und dennoch hinterlässt das Buch bei mir einen sehr gemischten Eindruck. Warum?

Das erste Kapitel zur Krebsfrüherkennung ist sehr gut gelungen. Der Autor Frank Wittig, Wissenschaftsjournalist beim SWR und Gutachter für den medien-doktor, arbeitet Nutzen und Schaden für Brustkrebs, Prostatakrebs und Hautkrebs gründlich auf. Dabei nennt er auch konkrete und aussagekräftige Zahlen, die möglichen Interessierten an einer Früherkennung bei der Entscheidung helfen können.

Warum die Teile zum Darmkrebs-Screening und zu gynäkologischen Krebserkrankungen in einem anderen Kapitel stehen, bleibt das Geheimnis des Autors (oder des Lektors, dem es nicht aufgefallen ist?). Gut aufgearbeitet ist auch im Abschnitt zu Darmkrebs-Screening die Diskrepanz zwischen den Nutzenbelegen für die Sigmoidoskopie aus randomisierten kontrollierten Studien und der in Deutschland gebräuchlichen Koloskopie, für die entsprechende Studien gerade erst durchgeführt werden. Dass RCTs für den Stuhltest auf verborgenes Blut allerdings ebenfalls eine Senkung der dickdarmkrebs-spezifischen Mortalität gezeigt haben, verschweigt Wittig. Richtig ist, dass die diagnostischen Eigenschaften des neueren iFOBT günstiger sind als die des bisher verwendeten gFOBT (mit dem aber die erwähnten RCTs durchgeführt wurden). Aus diesem Grund wird der iFOBT ab 2017 auch Kassenleistung. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des Buches (2015) war das noch nicht der Fall - wären Verbraucher bisher dem Rat von Wittig gefolgt, müssten sie die Kosten dafür als IGeL-Leistung selbst tragen. Diese Information fehlt jedoch.

Zahlen und Fakten gibt es auch zum Screening auf Eierstock-Screening, während der folgende Abschnitt zum PAP-Test auf Gebärmutterhalskrebs etwas mehr Fleisch an den Knochen gebraucht hätte. Hier fehlen zum Beispiel Hinweise auf Studien zu verschiedenen Screening-Szenarien, auch in Verbindung mit HPV-Tests. Auch die große Varianz der Screening-Programme in verschiedenen Ländern hätte sicherlich größere Aufmerksamkeit verdient (lediglich Finnland ist als Beispiel genannt), denn sie illustriert sehr schön Werte- und Kostenabwägungen bei der Einführung von Screening-Programmen.

Viele Fragezeichen hat bei mir das Kapitel zum Check-up 35 hinterlassen. Hinter dieser Überschrift verbirgt sich eine lesenswerte Analyse der Früherkennungsuntersuchung. Allerdings gibt es auch ziemlich wirre Kapitel zu den einzelnen Komponenten (z.B. Cholesterin, Bluthochdruck etc.), bei denen Mythen, Verschwörungstheorien, Cochrane Reviews und belegte Fakten munter durcheinander gehen. Werden diese Laborwerte isoliert voneinander betrachtet und behandelt, ist das tatsächlich ein Problem und nicht sachgerecht.

Allerdings verschweigt der Autor, dass nach dem derzeitigen Stand der Wissenschaft schon seit mehr als 10 Jahren vielmehr das gesamte kardiovaskuläre Risiko abgeschätzt werden sollte (dazu hätte z.B. ein Blick in die aktuelle Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK genügt).In diese Abschätzung gehen eben nicht nur die Laborwerte, sondern auch Aspekte wie Alter, Rauchverhalten und eventuell zurückliegende Herzinfarkte ein.

Dass Cholesterin für das Herzinfarkt-Risiko gar keine Rolle spielt, ist nicht zutreffend. Einen Zusammenhang hat etwa die groß angelegte Framingham-Studie gezeigt, die erstaunlicherweise nicht erwähnt wird. Auch Krankheitsbilder wie eine familiäre Hypercholesterinämie, bei der die Betroffenen mit stark erhöhten Cholesterinspiegeln schon in jungen Jahren Herzinfarkte erleiden können, sprechen für einen Zusammenhang. Richtig ist, dass Cholesterin kein starker Risikofaktor ist, in der Vergangenheit zu häufig dämonisiert wurde und auf dieser Basis zu schnell Lipidsenker verordnet wurden. Deshalb braucht man sich, wenn man nur leicht erhöhte Cholesterinspiegel und sonst keine Risikofaktoren hat, auch keine unnötigen Sorgen machen. Eine solche differenzierte Darstellung habe ich jedoch in diesem Kapitel vermisst. Auch Verweise auf Literatur aus dem Kopp-Verlag finde ich nicht besonders vertrauenserweckend.

Ähnlich zwiespältig ist auch die Darstellung zum Nutzen der Statine: Richtig ist, dass sie nicht nur über eine Cholesterinsenkung, sondern auch andere Mechanismen wirken, und es nicht klar ist, wie groß der Anteil der Lipidsenkung tatsächlich ist (auch hier hätte wieder die erwähnte Leitlinie mit Hintergrundinformationen weitergeholfen). Aber auch hier fehlt die Differenzierung, dass Cholesterinspiegel als Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse und Cholesterinspiegel als (unzureichender) Surrogatparameter für Senkung des Herzinfarkt-Risikos durch Behandlung zwei verschiedene Aspekte sind.

Ob eine NNT von 50 für die präventive Wirkung von Statinen im Hinblick auf die Verhinderung eines Herzinfarkts viel oder wenig ist, werden unterschiedliche Patienten auch unterschiedlich beantworten. Aus gutem Grund gibt es deshalb inzwischen gut validierte Risikorechner wie ARRIBA, mit denen sich das kardiovaskuläre Risiko und auch die Therapieeffekte verschiedener Behandlungsoptionen darstellen lassen - und dann kann der Patient eine eigene informierte Entscheidung treffen. Mit der Darstellung in diesem Kapitel des Buchs von Frank Wittig ist das allerdings nicht möglich. Das betrifft auch die Darstellung der möglichen Nebenwirkungen nach dem Prinzip "Anecdote trumps evidence" - da hier konkrete Zahlen fehlen, muss man diesen Abschnitt leider unter Panikmache subsummieren. Richtig ist der Hinweis auf einige Ungereimtheiten in den Behandlungsstudien mit Statinen. Wie groß die Zahlen zu Nutzen und Risiken der Statine sind, werden wir hoffentlich in den nächsten Jahren noch genauer erfahren - das BMJ plant nämlich eine unabhängige Auswertung der bisherigen Studien.

Ein Verdienst des Autors ist es sicherlich, dass er vielfache Belege für Interessenkonflikte in den Fachgesellschaften, gesponsorte Fortbildung, wissenschaftsresistente Ärzte und dubiose Marketing-Strategien der Pharmaindustrie zusammengetragen hat. Es ist vollkommen richtig, diese Machenschaften mit deutlichen Worten anzuprangern. Sehr hilfreich sind die letzten beiden Seiten mit Hinweisen zu verlässlichen Informationsquellen im Internet.

Das Buch liest sich insgesamt sehr flüssig, hätte für meinen Geschmack aber auch deutlich gestrafft werden können. Der Nutzwert wäre höher, wenn der Autor besonders bei den Krebs-Früherkennungsuntersuchungen noch zusammenfassende Übersichten mit den Zahlen zu Nutzen und Schaden eingefügt hätte (ähnlich wie die Faktenboxen des Harding-Center für Risikokompetenz). Insgesamt hätte dem Buch auch ein gründliches Korrektorat gut getan, da sich doch ziemlich viele Druckfehler und einige Ungereimtheiten bei den Referenzen finden.

Frank Wittig. Krank durch Früherkennung.
riva Verlag München 2015, ISBN 978-3-86883-630-1


Freitag, 25. November 2016

Podcast-Magazin Evidenzbasierte Pharmazie im November

In der November-Ausgabe geht es um folgende Themen: In der Rubrik „Evidenzbasierte Pharmazie in der Praxis“ gibt es wieder Hinweise zu verfügbaren evidenzbasierten Informationen, die sich besonders gut für die Beratung in der Selbstmedikation nutzen lassen. Neues gibt es bei medizin-transparent, in den Cochrane Reviews und im Patientenportal des IQWiG. In unserer Reihe zu systematischen Übersichtsarbeiten geht es dieses Mal um Overviews und Rapid Reviews. Und weitere interessante Neuigkeiten finden Sie im Blick „Über den Tellerrand“, dieses Mal wieder mit der Evidenz-Sprechstunde, einem interessanten Beitrag im arznei-telegramm und einem ausgezeichneten Blogartikel zu diagnostischen Kennzahlen bei "Wissen was wirkt".





Podcast als MP3 downloaden

Links zu evidenzbasierten Informationen für die OTC-Beratung

Links zu "Evidenzbasierte Pharmazie auf den Punkt" (systematische Reviews)
Links zu "Über den Tellerrand"



Musik Ausschnitte aus „I dunno“ von grapes, unter CC BY 3.0 Creative Commons Lizenzvertrag Dieses Werk ist lizenziert unter einer Creative Commons Namensnennung - Nicht kommerziell - Keine Bearbeitungen 4.0 International Lizenz.



Montag, 21. November 2016

Videotipp: Noch mehr zu pharmagesponsorter Fortbildung

Das Thema pharmagesponsorte Fortbildung und ihre Folgen wird aktuell auch in einer groß angelegten Recherche von correctiv! in Kooperation mit RTL untersucht. Einen ersten Beitrag gab es letzte Woche zu sehen.

Das Problem haben übrigens nicht nur die Ärzte - bei den Apothekern ist es im Bereich der Selbstmedikation häufig ähnlich. Welche Ansätze es zur Entflechtung geben könnte, habe ich im letzten Jahr in einem Podcast mit Oliver Schwalbe besprochen, der Fortbildungsbeauftragter bei der Apothekerkammer Westfalen-Lippe ist.


Mittwoch, 16. November 2016

Video-Tipp: EbM und pharmagesponsorte Fortbildung bei der "Wissenswerte"

Jedes Jahr im Herbst findet die Wissenswerte statt, eine Fachkonferenz für Wissenschaftsjournalisten. 2015 gab es zwei Veranstaltungen, die sich mit EbM-relevanten Themen beschäftigten, und die beide als Mitschnitt auf YouTube verfügbar sind:

Die Wissenschaftler und EbM-Aktivisten David Klemperer und Anke Steckelberg beleuchteten die Frage, wieviel Evidenz inzwischen in unserem Gesundheitssystem steckt und welche Rolle die Patienteninformation dabei spielt.



Die Journalistin Martina Keller berichtete von einer Recherche zu pharma-gesponsorter Ärztefortbildung. In der Diskussion wird auch deutlich, wieviel gesundheitspolitischer Sprengstoff hinter dieser Recherche steckt.



Die nächste Wissenswerte findet übrigens Ende November 2016 in Bremen statt.

Montag, 7. November 2016

Linktipp: Open Trials

Wer jemals nach Details zu bestimmten klinischen Studien gesucht hat, kennt vermutlich das verzweifelte Bemühen, Daten aus den verschiedenen Ecken zusammenzutragen: Einträge aus Studienregistern, publizierte Ergebnisse, Bewertungen der Zulassungsbehörden und vieles mehr. Anfang Oktober ist ein Portal online gegangen (öffentliche Beta-Version), das alle diese Informationen vereinen will: Open Trials.

Das Projekt des EbMDataLab, einem Team rund um Ben Goldacre, will die Transparenz der Studiendaten verbessern und ist eine logische Fortsetzung der AllTrials-Kampagne. Zur Umsetzung nutzt das Projekt automatisierte Techniken und Beiträge aus der Crowd. Mehr Informationen gibt es in einem Hintergrundartikel und einem ausführlichen Video.


Montag, 31. Oktober 2016

Lesetipp: Überdiagnosen beim Mammografie-Screening

Quelle: Kooperationsgemeinschaft
Mammografie-Screening
Gilbert Welch, der sich schon seit vielen Jahren mit dem Überdiagnosen durch Krebsscreening beschäftigt, hat gemeinsam mit weiteren Autoren eine neue Analyse des US-amerikanischen Screenings auf Brustkrebs im NEJM veröffentlicht. Darin schätzen die Autoren die Größenordnung der Überdiagnosen anhand der Trends in den entdeckten Tumoren und vergleichen dazu Zahlen vor und nach der Einführung des Screening-Programms. Wie Welch et al. zutreffend beschreiben, ist die Verschiebung der Stadien hin zu kleinen Tumoren (in-situ Karzinome oder invasive Tumore unter 2 cm) allein noch kein Beleg für den "Erfolg" des Screenings. Denn nur ein kleiner Teil davon beruht tatsächlich darauf, dass der Anteil der großen Tumore (ab 2 cm) abnimmt - der Rest davon sind Diagnosen, die durch das Screening ausgelöst wurden, unabhängig von der Prognose der Tumorerkrankung.

Zu den Zahlen: Im betrachteten Zeitraum nimmt der Anteil an kleinen Tumoren von 36 Prozent auf 68 Prozent zu (bezogen auf alle entdeckte Tumore). Das entspricht im Vergleich ohne bzw. mit Screening 162 mehr Fälle pro 100.000 Frauen. Dem gegenüber steht jedoch nur ein Rückgang von 30 Fällen an großen Tumoren pro 100.000 Frauen. Die Differenz (132 Fälle/100.000 Frauen) wertet das Autoren-Team als Überdiagnosen. Auch die Mortalitätsraten bei den großen Tumoren nehmen die Autoren unter die Lupe und stellen fest, dass etwa zwei Drittel der gesunkenen Brustkrebssterblichkeit auf eine Verbesserung der Therapie und nicht auf das Screening zurückzuführen sind.

Ergänzend zu dem Artikel im NEJM hat Gilbert Welch ein Video auf YouTube eingestellt, in dem er die Methodik und die wichtigsten Befunde der Analyse erklärt.

N Engl J Med 2016; 375:1438-1447


Dienstag, 18. Oktober 2016

Podcast-Magazin Evidenzbasierte Pharmazie im Oktober

In der Oktober-Ausgabe geht es um folgende Themen: In der Rubrik „Evidenzbasierte Pharmazie in der Praxis“ gibt es wieder Hinweise zu verfügbaren evidenzbasierten Informationen, die sich besonders gut für die Beratung in der Selbstmedikation nutzen lassen. Neues gibt es bei medizin-transparent und im Patientenportal des IQWiG. In unserer Reihe zu systematischen Übersichtsarbeiten geht es dieses Mal um Meta-Analysen auf der Basis von individuellen Patientendaten. Und weitere interessante Neuigkeiten finden Sie im Blick „Über den Tellerrand“, dieses Mal wieder mit der Evidenz-Sprechstunde und der Rubrik "Werbung aufgepasst" in Gute Pillen - Schlechte Pillen.





Podcast als MP3 downloaden

Links zu evidenzbasierten Informationen für die OTC-Beratung

Links zu "Evidenzbasierte Pharmazie auf den Punkt" (systematische Reviews)
Links zu "Über den Tellerrand"



Musik Ausschnitte aus „I dunno“ von grapes, unter CC BY 3.0 Creative Commons Lizenzvertrag Dieses Werk ist lizenziert unter einer Creative Commons Namensnennung - Nicht kommerziell - Keine Bearbeitungen 4.0 International Lizenz.